PANITIA
RENOVASI SALURAN AIR BERSIH
Alamat : Dk.
Brengkel, Ds. Watuaji, Kec. Keling, Kab. Jepara
No : 015/29/05/2012 Watuaji,
29 Mei 2012
Lampiran : --
Perihal :
Permohonan Bantuan Dana
Kepada
Yth. Bapak Bupati
Jepara
Di _ Jepara
Assalamualikum Wr. Wb.
Segala
puji syukur terucap kepada Allah SWT. Solawat serta salam terhaturkan kepada
junjungan kita Nabi Muhammad SAW, yang mana syafaatnya kita nanti-nantikan di
Zaumul akhir kelak, Amin. Bersama ini, kami selaku pengurus saluran air bersih
Dukuh Brengkel, Kecamatan Keling, Kabupaten Jepara, mengajukan permohonan
bantuan dana guna renovasi saluran air bersih yang mana saat ini memerlukan
perbaikan dikarenakan kebutuhan akan air bersih di Dukuh Brengkel semakin
bertambah, namun disisi lain debit air yang ada semakin berkurang atau tidak
lagi mencukupi kebutuhan warga.
Oleh
karena itu dengan segala hormat kami memohon kepada Bpak Bupati kiranya
berkenan memberikan bantuan guna perbaikan saluran air bersih. Dengan adanya
bantuan tersebut, kami berharap dapat memperbaiki dan membangun sarana air
bersih yang lebih memadai, sehingga kebutuhan masyarakat akan air bersih yang
selama ini sulit mampu tercukupi dengan baik. Tiada kata lain yang bisa kami
sampaikan, hanya ucapan terimakasih atas terkabulnya bantuan ini. Semoga amalan
Bapak menjadi amalan sholihah fiddunya hattal akhirat, Amin.
Sebagai
bahan pertimbangan, kami lampirkan susunan panitia dan anggaran belanja renovasi
saluran air bersih di Dukuh Brengkel, Kecamatan Keling, Kabupaten Jepara.
Tiada
kata lain yang bisa kami sampaikan kecuali jaza kumullah ahzanal jaza.
Wassalamualikum
Wr. Wb.
Panitia Saluran
Air Bersih
KETUA
SEKRETARIS BENDAHARA
Sartam H. Sunardi Abdul
Munif
PANITIA
RENOVASI SALURAN AIR BERSIH
Alamat : Dk.
Brengkel, Ds. Watuaji, Kec. Keling, Kab. Jepara
LATAR
BELAKANG
Air
bersih saat ini merupakan suatu kebutuhan yang sangat penting atau dapat
dikatakan telah menjadi suatu kebutuhan pokok bagi masayarakat. Sebagai suatu
kebutuhan yang penting, dapat kita ketahui dari waktu ke waktu volume air yang
tersedia semakin berkurang/tidak mencukupi. Hal demikian yang saat ini tengah
kami rasakan dan menjadi problematika bagi kami.
Dukuh Brengkel saat ini
telah memiliki saluran air bersih yang digunakan untuk mencukupi kebutuhan warga.
Namun beberapa akhir ini, sarana dan prasarana yang ada tidak lagi mampu
mencukupi kebutuhan masyarakat. Beberapa hal yang menjadi penyebab, antara lain
1) pertambahan rumah penduduk, 2) kebutuhan air untuk gedung muslimat yang
bertambah, 3) penyediaan air untuk pondok pesantren, dan 4) musim kemarau yang
berpengaruh terhadap sumber mata air. Solusi lain yang dapat ditempuh dalam
memperoleh air bersih memang ada, namun untuk mencapai lokasi-lokasi tersebut
harus menempuh jarak yang sangat jauh, tentu saja hal ini tidak efisian bagi
masyarakat.
Dari kondisi demikian
kami berencana merenovasi saluran air bersih menjadi lebih baik, baik dari segi
sarana dan prasarana. Beberapa hal yang menjadi perhatian kami, yaitu 1)
pelebaran bak mata air, 2) mengganti paralon dengan ukuran yang lebih besar, 3)
memperbaiki bak-bak pembagian air. Dengan adanya renovasi ini, diharapakan
kebutuhan masyarakat dalam mendapatkan air bersih dapat tercukupi dengan baik.
Demikian hal yang
menjadi latar belakang kami dalam mengajukan permohonan bantuan dana, dan
semoga menjadi sebuah pertimbangan sehingga nantinya pelaksanaan renovasi ini
dapat terlaksana sesuai dengan tujuan.
Panitia Saluran
Air Bersih
KETUA
SEKRETARIS BENDAHARA
Sartam H. Sunardi Abdul
Munif
PANITIA
RENOVASI SALURAN AIR BERSIH
Alamat : Dk.
Brengkel, Ds. Watuaji, Kec. Keling, Kab. Jepara
MAKSUD
DAN TUJUAN
Adapun maksud dan tujuan dari pembuatan proposal ini adalah
permohonan bantuan dana guna renovasi saluran air bersih, sehingga dengan
adanya renovasi tersebut diharapkan dapat menyediakan sarana dan prasarana
penyedia air bersih yang lebih memadai yang mana dapat mencukupi kebutuhan
penduduk akan bersih bersih yang selama ini sulit. Selain itu dengan adanya air
bersih yang cukup diharapakan dapat membentuk perilaku hidup sehat bagi
masyarakat. Usulan proposal ini adalah sebagai landasan agar pelaksaanan
renovasi dapat terlaksanan dengan baik sesuai tujuan.
Akhir
kata semoga Allah membuka pintu kemurahan kepada Bapak Bupati, dan semoga amal
baiknya diterima. Amin ya robal alamin.
Panitia
Saluran Air Bersih
KETUA SEKRETARIS BENDAHARA
Sartam H. Sunardi Abdul Munif
PANITIA
RENOVASI SALURAN AIR BERSIH
Alamat : Dk.
Brengkel, Ds. Watuaji, Kec. Keling, Kab. Jepara
SUSUNAN PANITIA RENOVASI SALURAN AIR BERSIH
Pelindung :
Petinggi Desa Watuaji
Penasehat : Kalam
Ketua :
Sartam
Sekretaris : H. Sunardi
Bendahara : Abdul
Munif
Sei pembangunan : - Jais
- Wardoyo
- kalam
- Karwi
- Junaedi
- Surawi
Panitia Saluran
Air Bersih
KETUA
SEKRETARIS BENDAHARA
Sartam H. Sunardi Abdul
Munif
PANITIA
RENOVASI SALURAN AIR BERSIH
Alamat : Dk.
Brengkel, Ds. Watuaji, Kec. Keling, Kab. Jepara
BENTUK KEGIATAN
Adapun bentuk kegiatan
yang dilakukan antara lain:
a)
Survey lokasi sumber dan pengukuran volume air.
b)
Perhitungan volumi (estimasi) dan sosialisasi ke warga.
c)
Penggalian swadaya Rp 21.010.500, dan progam Rp 68.640.000.
Kegiatan dilakukan guna
mencapai tujuan, sehingga pelaksanaan dapat berjalan dengan lancar.
Panitia Saluran
Air Bersih
KETUA
SEKRETARIS BENDAHARA
Sartam H. Sunardi Abdul
Munif
PANITIA
RENOVASI SALURAN AIR BERSIH
Alamat : Dk.
Brengkel, Ds. Watuaji, Kec. Keling, Kab. Jepara
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan akan dilaksanakan pada hari minggu, tanggal 24
Juni 2012, dimulai dari pukul 07.00 WIB- selesai di Dukuh Brengkel, Kecamatan
Keling, Kabupaten Jepara. Adapun rencana kegiatan yang nantinya akan
dilaksanakan, meliputi:
1.
Membentuk
TPK yang solit,
2.
Survey
harga bahan dan alat,
3.
Kesepakatan
upah tenaga kerja,
4.
Koordinasi
dengan perangkat desa dan tokoh masyarakat,
5.
Membuat
rencana pelaksanaan kerja.
Panitia Saluran
Air Bersih
KETUA
SEKRETARIS BENDAHARA
Sartam H. Sunardi Abdul
Munif
PANITIA
RENOVASI SALURAN AIR BERSIH
Alamat : Dk.
Brengkel, Ds. Watuaji, Kec. Keling, Kab. Jepara
RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
No
|
Nama barang
|
Jumlah satuan
|
Harga satuan
|
Jumlah
|
|||
Paralon maspion 1 inci
|
500 batang
|
Rp 33.000,00
|
Rp 16.500.000,00
|
||||
2
|
Siku paralon 1 inci
|
100 batang
|
Rp 4.000,00
|
Rp 400.000,00
|
|||
3
|
Sambungan paralon 1 inci
|
500 batang
|
Rp 3.000,00
|
Rp 1.500.000,00
|
|||
4
|
Semen
|
20 sak
|
Rp 60.000,00
|
Rp 1.200.000,00
|
|||
5
|
Pasir pasang
|
2 dam
|
Rp 400.000,00
|
Rp 800.000,00
|
|||
6
|
Batu
|
1 dam
|
Rp 400.000,00
|
Rp 400.000,00
|
|||
7
|
Tenaga kerja
|
3 0rang x 20 hari
|
Rp 40.000,00
|
Rp 2.400.000,00
|
|||
8 besi 12 mili
|
30 batang
|
Rp 35.000,00
|
Rp 1.050.000,00
|
||||
8
|
Papan cor
|
100 lembar
|
Rp 8.000,00
|
Rp 800.000,00
|
|||
Jumlah
|
Rp 25.050.000,00
|
||||||
Watuaji, 29 Mei 2012
Mengetahui
Konsultan bangunan
Herman
Arif
PANITIA
RENOVASI SALURAN AIR BERSIH
Alamat : Dk.
Brengkel, Ds. Watuaji, Kec. Keling, Kab. Jepara
SURAT
PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sartam
No. identitas KTP :
33.2009.120460.0006
Alamat : Watuaji Rt01/ 02 Keling
Jepara
Jabatan : Ketua Panitia Renovasi
Saluran Air Bersih
Bertindak untuk dan :
Panitia Renovasi Saluran Air Bersih
Atas Nama
Dalam rangka
pemberian bantuan social dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatakan
bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.
Demikian
surat pernyataan ini di buwat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar
maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jepara
Penerima hibah
Sartam
PANITIA
RENOVASI SALURAN AIR BERSIH
Alamat : Dk.
Brengkel, Ds. Watuaji, Kec. Keling, Kab. Jepara
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Sartam
No. identitas KTP :
33.2009.120460.0006
Alamat :
Watuaji Rt01/ 02 Keling Jepara
Jabatan :
Ketua Panitia Renovasi Saluran Air Bersih
Bertindak untuk dan : Panitia
Renovasi Saluran Air Bersih
Atas Nama
Dengan ini
menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah
tersebut sesuai dengan usulan hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah, serta
pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011
tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan, peñatausahaan, pelaporan, dan
pertanggung jawaban serta monitoring dan evaluasi pemberian hibah dan bantuan
social yang bersumber dari APBD dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
serta saya akan bertanggung jawab terhadap penggunaan dana hibah yang dimaksud.
Apabila
dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga
kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jepara
Penerima hibah
Sartam
PANITIA
RENOVASI SALURAN AIR BERSIH
Alamat : Dk.
Brengkel, Ds. Watuaji, Kec. Keling, Kab. Jepara
PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN HIBAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Sartam
No. identitas KTP :
33.2009.120460.0006
Alamat :
Watuaji Rt01/ 02 Keling Jepara
Jabatan :
Ketua Panitia Renovasi Saluran Air Bersih
Bertindak untuk dan : Panitia
Renovasi Saluran Air Bersih
Atas Nama
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari bantuan dana
hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1.
Tidak
akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2.
Akan
melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada
indikasi korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai dari dana bantuan hibah ini;
3.
Akan
menggunakan dana bantuan hibah sesuai dengan usulan proposal bantuan hibah
serta pelaksaannya akan mematuhi
Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang tata cara penganggaran,
pelaksanaan, peñatausahaan, pelaporan, dan pertanggung jawaban serta monitoring
dan evaluasi pemberian hibah dan bantuan social yang bersumber dari APBD dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4.
Apabila
saya melanggar hal-hal yang telah saya
nayatakan dalam pakta Integritas ini, saya bersedia dikenai sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jepara
Penerima Hibah
Sartam
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN KELING
DESA WATUAJI
Alamat : Desa Watuaji
Kecamatan Keling Kabupaten Jepara
Kode pos 59454
SURAT KETERANGAN
NO : …../……/...../...2012
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Hasyim
Jabatan : Petinggi Desa
Watuaji
Alamat : Watuaji Keling
Jepara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa renovasi saluran air bersih Watuaji
benar-benar beralamat dan berkedudukan di Dukuh Brengkel Rt01 dan RT03
Rw 02 Desa Watuaji, Kecamatan Keling, Kabupaten Jepara.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan
dengan sebagaimana mestinya.
Watuaji, 29 mei 2012-05-31
Petinggi Desa Watuaji
Hasyim
No comments:
Post a Comment